Solicitud de Consultas

Nombre		Apellido
Fecha de nacimiento
Edad	Sexo M F	C.I.	Edo.Civil Viuda/o Casada/o Soltera/o Divorsiada/o
Talla	Peso	Ocupación
Telefono Celular		E-mail
Dirección

Nombre		Apellido
Fecha de nacimiento
Edad	Sexo M F	C.I./I.D	Edo.Civil Viuda/o Casada/o Soltera/o Divorsiada/o
Talla	Peso	Ocupación
Teléfono Celular		E-mail
Dirección
Antecedentes Médicos
Por favor enumere enfermedades o lesiones que haya padecido
Se ha practicado alguna cirugía plástica anteriormente? indique cual.
Está satisfecho(a) con los resultados? Si No
Ha tenido complicaciones con el uso de anestesia? Si No
Explique
Medicación actual incluida aspirina, suplementos, productos naturales sus dosis y frecuencia
Historia Familiar
Posee antecedentes familiares de complicaciones con la anestesia? Si No
Tiene antecedentes familiares de hemofilia o sangrado? Si No
Hábitos Sociales
Fuma?
Si, cigarrillos al dia por años
No , deje de fumar hace años
No , nunca he fumado
Consume alcohol?
Si, diariamente , varias veces a la semana, varias veces al mes.
No , pero solía consumir
No , nunca
Revisión por sistemas
Tiene o ha tenido problemas con:
General Ganancia de peso Perdida de peso Sudoración Nocturna Insomnio     Alérgico e inmunologico Rash cutáneo HIV/SIDA Conjuntivitis     Ojos Pérdida de la visión Visión doble     Nariz, Oido y Garganta Vértigo     Patología mamaria Cancer de mama Fibroadenoma Nódulos mamarios     Otitis frecuente Congestión Nasal Drenaje Nasal Sangrado Nasal Sinusitis frecuente Dolor de garganta Tos frecuente     Respiratorio Asma bronquial Esputo Sanguinolento Neumonía Disnea		Gastrointestinal Várices esofágicas Gastritis Reflujo gastroesofágico Colecistitis Hepatitis B Hepatitis C Angiodisplasia Hemorroides     Neurológico y psiquiátrico Convulsiones Dolor de cabeza Depresión     Genitourinario Insuficiencia renal Cistitis Hiperplasia prostática     Musculoesquelético Artritis     Endocrino y hematológico Diabetes Enfermedad tiroidea Ovario poliquístico Hemofilia     Cardiovascular Dolor Toráxico o angina Infarto al miocardio Hipertensión arterial Arterioesclerosis Insuficiencia cardíaca Arritmias cardíacas Soplo cardíaco
Fotos de referencia
Adjunte tres fotos de referencia siguiendo los ejemplos. Solo estan permitidas las imagenes en formato .jpg y con un peso máximo de 3Mb. por cada imagen.
Frente Espalda Lateral